原发性上皮细胞非霍奇金淋巴瘤1例及文献复习

1.临床参考资料病变，43岁，因下褐部酸胀1月底余于2011年8月底4日入我院。病变既往体健，1994年据悉流感病毒携带，肝功能也就是说，2010年发现患高血压病，血压最高者时140/100mmHg，不规则服药，血压管控可，无食欲不振等疲倦。月底经自然，12岁初潮，5/30天，LMP2011年7月底6日。G1P1，1994年经阴产一女，产后1年放节育环避孕至今。的有无特殊。2011年7月底下旬无相对来说诱因下褐部轻度酸胀疲倦，无相对来说连续不断，不伴褐痛、褐泻及大小便异常，无发热、盗汗，8月底4日自利亚及中下褐部共约拳头大的无痛其本质硬包块，当地该医院行B超示：输卵管肌瘤；外阴实性包快；外阴积液。8月底4日来我院，医学检查查看外阴前方极大实性包块，B超查看乳腺恶性肿瘤，各恶性肿瘤标记物除此以外在也就是说范围，完善各项辅助检查后，于2011年8月底6日以“外阴包块”在正因如此麻下行剖褐勘察术，术中见多会褐腔血性褐水共约200ml，宫体前位，表面卷曲，大小也就是说，前方乳腺减小共约10cm×10cm×9cm，质脆，表面凹凸不平，血供丰富，质感暗红，活动度好，前方尿道水肿增粗，爬行于乳腺恶性肿瘤上，左边适配器外观也就是说，左边乳腺与侧褐膜稍有粘连。行左适配器切除送快速病理检查查看左乳腺恶性淋巴瘤。遂行正因如此输卵管+双适配器+外阴呼吸道清扫术+褐脊髓旁呼吸道清扫术+大网膜切除术+切除切除术。8月底10日术后病理查看：左乳腺保守恶性淋巴瘤；免疫组化：LCA(+)、CD20(+)、CD79a(+)、MPO(-)、CD3(-)、CD34(-)、Inhibin-a(-)、CD10(-)、κ(-)、λ(-)、CK7(-)；结论：符合非霍奇金淋巴瘤(散发出大B巨噬细胞型)；输卵管消化道瘤；慢性宫颈炎，双侧外阴呼吸道鲜有恶性肿瘤组织起来累及，褐脊髓旁呼吸道见瘤组织起来累及(2/9)；急性单纯切除炎。褐水好几次恶性巨噬细胞。8月底23日门诊结案B超：左肾积水(左肾盂分离1.9cm)；前方输尿管上段崛起(内径0.8cm)；褐膜后低回声实性结节(4cm×3.7cm×1.5cm)，考虑呼吸道肿大；双侧褐股沟呼吸道可见(1.1cm×0.3cm)；少量褐水。颈部CT平扫+增强：心肺鲜有异常。同时将乳腺病理标本送至本市某著名三甲该医院病理科会诊后查看：(左乳腺)B巨噬细胞淋巴瘤，保守非GCB型结节病大B巨噬细胞淋巴瘤；免疫组化：CD20(+)、CD3(-)、CD10(-)、TDT(-)、CD19(-)、CD7(-)、bcl-2(+)、EZH2(共约80%+)、CD79(+)、CD5(+)、CK7(-)、bcl-6(-)、CD30(-)、PU.1(+)、CyclinD1(-)、Mum1(+)、Ki-67(共约80%+)、CD43(+)。诊断：(1)非霍奇金淋巴瘤(DLBCL，非GCB型，ⅣA期，IPI3分)[因病变以呼吸道外病变(乳腺)发作，手术后20余天，呼吸道再次减小并排斥输尿管引起左肾积水，故为ⅣA期；病变年龄<60岁，ⅣA期，原发病灶位于乳腺，伴有褐脊髓旁呼吸道累及致左肾积水，体能2级，发作时LDH也就是说，故IPI评分3分]；(2)正因如此输卵管、双适配器、切除、大网膜切除术后+外阴呼吸道、褐脊髓旁呼吸道清扫术后；(3)高血压病1级(低危组)；(4)流感病毒携带者。2011年8月底29日骨髓涂片示增生活跃骨髓像，鲜有恶性肿瘤性B淋巴巨噬细胞。8月底31日结案褐部B超：前方输尿管上段结石(1.6cm×0.8cm)；上褐部CT平扫+增强：褐脊髓左旁肿大呼吸道，排斥前方输尿管致左肾积水可能。于2011年8月底29日行PICC置管后用CHOPE方案(环磷酰胺CTX1.2gd1；表柔比星EPI120mgd1；硫酸长春地辛VDS4mgd1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制流感病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月底6日术后1月底自利亚及左下褐一3cm×3cm包块，9月底9日左下褐探及一4.5d1；地塞米松Dex15mgd1~5；依托泊甙VP-16100mgd3~5)化疗，同时予以谷胱甘肽保肝、法莫替丁护胃、酚酞通便、托烷司琼止吐、拉米夫定抑制流感病毒复制、硝苯地平降压等治疗。2011年9月底6日术后1月底自利亚及左下褐一3cm×3cm包块，9月底9日左下褐探及一4.5cm×3.6cm囊实性肿块，边界清，其内及周围可见血流信号。2011年9月底20日行CHOPE方案第二次化疗，9月底20日结案褐部B超：前方输尿管中上段强回声，考虑结石(0.5cm×0.4cm)，伴前方输尿管上段崛起，左肾积水，浅表呼吸道及褐膜后呼吸道鲜有相对来说肿大，左下褐3.2cm×3.9cm囊性包块，包膜可见，内透声可；褐部CT也查看浅表呼吸道及褐膜后呼吸道鲜有相对来说肿大，行左下褐肿块穿刺术证实为左下褐股沟淋巴囊肿，经物理治疗后该肿块相对来说缩小。目前临床病情达到部分缓解(PR)，仍在随访中。2.讨论2.1发病率及病因乳腺恶性淋巴瘤可分为2种其本质，即原发性和继发性。原发性乳腺非霍奇金淋巴瘤罕见，占所有NHL的0.5%，占所有乳腺恶性恶性肿瘤的1.5%。原发于乳腺占所有乳腺NHL0.8%~1%，Chorlton等报道，原发于乳腺的淋巴瘤占同期女性淋巴瘤的0.2%；李洪君等报道，乳腺NHL占所有NHL的0.66%，占同期乳腺恶性恶性肿瘤的0.4%~1.06%，原发于乳腺的淋巴瘤占同期女性淋巴瘤0.4%。原发性乳腺NHL以B巨噬细胞型较多见，单侧多发。原发性女性生殖系统淋巴瘤属结外淋巴瘤，发病部位以乳腺、宫颈为主，外阴、阴道及宫体罕见报道，NHL特别是结外型近年发病率逐渐增高，虽然发病率增高的原因尚不十分清楚，但部分起因于HIV/AIDS相关的免疫抑制，特别是生殖系统的非霍奇金淋巴瘤与HIV/AIDS感染有关。本病例HIV抗体阴性，其他方面，合并先天性共济失调如共济失调-毛细血管崛起症、先天性再生障碍性贫血、威-奥综合征等可能与非霍奇金淋巴瘤的发生有关。此外，免疫抑制治疗、幽门螺旋菌胃炎、桥本氏甲状腺炎、类风湿性关节炎除此以外可增加患淋巴瘤的危险性。2.2临床表现及诊断、分期标准本病发病早期可无症状，多以外阴包块为主诉，也可以褐痛、褐胀、闭经、输卵管出血及尿频、尿急、肛门坠胀感等为主要表现，与其他原发性乳腺恶性恶性肿瘤表现相似，临床表现缺乏特异性，术前诊断十分困难。明确诊断需依靠病理结果，但即使病理诊断也有困难，需与乳腺颗粒巨噬细胞瘤、无性巨噬细胞瘤、间变性小巨噬细胞癌、原始神经外胚叶恶性肿瘤及乳腺小巨噬细胞恶性恶性肿瘤、白血病乳腺受累以及转移癌相鉴别，可借助免疫组织起来化学方法，如LCA(白巨噬细胞共同抗原LCA可区分恶性淋巴瘤与其他非淋巴系统恶性肿瘤)、CD20、CD45RA、CD3、CD45RO、CD79、S-100、EMA等。Fox等诊断原发性乳腺淋巴瘤的5项标准：(1)恶性肿瘤局限于乳腺，或以乳腺为主，可侵犯邻近器官或呼吸道；(2)骨髓和外周血中无异常巨噬细胞；(3)乳腺原发病灶数周后才出现远距离转移；(4)既往无淋巴瘤史；(5)病理组织起来学证实为恶性淋巴瘤。本例病变术前血常规鲜有幼稚巨噬细胞，术中见乳腺包块，术后病理示左乳腺弥慢性大B巨噬细胞瘤。骨髓穿刺查看鲜有恶性肿瘤性B淋巴巨噬细胞，符合原发性乳腺非霍奇金淋巴瘤。目前非霍奇金淋巴瘤最常用的临床分期是AnnArbor分期，其依据是霍奇金淋巴瘤，但因非霍奇金淋巴瘤的播散途径与霍奇金淋巴瘤不同，故也有采用FIGO分期，该方法为医学恶性肿瘤的分期方法，我们建议结合两种分期方法以确定病变的最后分期。生殖系统淋巴瘤易误诊，初步诊断多为医学恶性肿瘤，本组术前考虑为乳腺癌，也证明了诊断的不易。恶性肿瘤标记物CA125对乳腺淋巴瘤的诊断价值尚未确定，有学者认为血CA125升高有可能作为诊断或估计预后的参考指标，本文病变所有恶性肿瘤标记物除此以外也就是说，因病例数较少，尚不能得出结论。乳腺NHL多为大无裂大巨噬细胞、小巨噬细胞或混合巨噬细胞型，B巨噬细胞来源。此外，国际预后指数(IPI)更有意义，IPI根据病变年龄、一般状况ECOG评分(0~4)、临床分期、结外受侵及乳酸脱氢酶(LDH)评分。低危型(0或1分)和中低危型(2分)，治疗后的5年生存率分别为73%和51%；中高危型(3分)和高危型(4或5分)，5年生存率分别为43%和26%。2.3治疗因其术前诊断困难，故目前多采用以手术为主辅以化疗、放疗的综合治疗方法，首选手术，手术可明确病理类型，因其临床表现与乳腺上皮性癌相似，术前难以确诊，多数是于术中送快速病理诊断，如本例病变。手术方式可采取单侧适配器、大网膜切除或正因如此输卵管、双适配器及大网膜切除，如有肿大呼吸道一并清扫，如为晚期应行恶性肿瘤巨噬细胞减灭术，尽可能行外阴呼吸道清扫术+褐脊髓旁呼吸道清扫术+大网膜切除术+切除切除术，恶性肿瘤局限于单侧的年轻病变可行保留生育功能的手术，需行对侧适配器活检，术后辅以化疗。经恶性肿瘤减灭术后可提高化疗疗效。本病对化疗敏感性较高，Fisher等认为CHOPE仍是治疗恶性淋巴瘤比较好方法.国内学者认为，一般在3、4个疗程后临床症状常可完正因如此消失，但是许多亚临床病灶仍存在，需再巩固2~3个疗程。本文病变选用CHOPE方案，已化疗2周期，病情稳定。治疗失败或复发病变，可考虑采取强化治疗加骨髓或造血干巨噬细胞移植，同时生物调节剂(干扰素α2a、曲妥珠单抗、抗CD20单克隆抗体)对难治性B巨噬细胞来源的乳腺NHL有益。2.4预后影响预后的因素有临床分期、病理类型、原发还是继发、治疗方法等。一般认为，乳腺淋巴瘤多为晚期淋巴瘤正因如此身播散的局部表现，具有急性褐胀、褐痛、正因如此身症状、神经系统或骨髓受浸润者，预后差。原发预后较继发好，病变局限的病变治愈率高，疾病进展及非B巨噬细胞型病变预后不良，分期偏低、B巨噬细胞类型的原发乳腺淋巴瘤预后普遍良好。Fox等分析34例乳腺淋巴瘤的治疗后认为，手术加术后化疗是改善生存率的最佳治疗方案，术后有病灶残留者或复发病例，可考虑放疗，正因如此多会大野及褐脊髓旁放疗。乳腺NHL的远期生存与化疗药物的剂量强度密切相关，病期较早的乳腺NHL病变，有作者报道可用单纯化疗取得痊愈并保留生育功能，但这需进一步研究。有报道术中切除的乳腺组织起来妥善冰冻，日后病变痊愈后可再行乳腺移植手术。PFGSL恶性程度高，预后差，治疗过程中易出现生殖系统以外器官受累。Dao认为，原发性乳腺NHL较其他结外淋巴瘤更具侵蚀性，预后最差，大部分在诊断后半年至1年内死亡，这可能与乳腺NHL恶性程度高且早期不易被发现有关；其次为输卵管、宫颈及外阴的NHL，预后相对较好，T巨噬细胞来源较B巨噬细胞来源恶性程度高，预后差。PFGSL5年生存率低于同级别的其他结外淋巴瘤，也低于相应部位的上皮性乳腺癌、宫颈癌、输卵管内膜癌及外阴癌。本例病变为原发散发出大B巨噬细胞型，分期为ⅣA期，目前症状达到部分缓解，一般情况好，但由于病例数少、经验积累不足，治疗方面有待进一步研究。

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